Pré Anestésico

Preencha o Questionário Pré Anestésico abaixo antes de fazer o seu atendimento.

AVANCE Equipe de Anestesia

Qual o seu nome?

Data de nascimento

Sexo

Peso

Altura

Cirurgia(s) ou procedimento(s) previsto:

Lado

Possui ALERGIA a medicamentos, alguma substância ou produto?

Faz uso diário ou regular de alguma medicação?

PROBLEMAS CARDIOVASCULARES
Tem ou teve algum problema no coração?

Faz tratamento para arritmia?

Possui marca-passo cardíaco?

Faz tratamento para pressão alta?

Tem problemas vasculares?

Teve trombose nas pernas ou coágulos nos pulmões?

Outros problemas cardíacos?

PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS
É fumante?

Tem asma?

Enfisema / bronquite?

Falta de ar em repouso?

Infecção respiratória no momento?

Apneia do sono?

Outros problemas respiratórios?

PROBLEMAS NEUROLÓGICOS
Já teve derrame (AVC)?

Convulsões?

Problemas importantes na coluna?

Limitação a atividade física?

Esquecimento ou perda de memória?

Esclerose múltipla / distrofia muscular?

Doença neuromuscular?

Lesão na medula espinhal?

Lesão de nervo periférico?

Outros problemas neurológicos?

PROBLEMAS METABÓLICOS
Tem diabetes?

Usa insulina?

Comprimidos para diabetes?

Injetáveis não insulínicos?

Bomba de insulina?

Problemas na tireóide?

Faz reposição hormonal?

Outros problemas metabólicos?

Já foi submetido a cirurgias?

PROBLEMAS NOS RINS, BEXIGA OU PRÓSTATA
Tem retenção urinária?

Cálculos urinários?

Insuficiência renal?

Faz diálise?

Outros problemas nos rins, bexiga ou próstata?

PROBLEMAS GASTRO-INTESTINAIS
Refluxo gastro-esofágico?

Doença do fígado?

Úlcera, gastrite?

Diarreia?

Outros problemas gastro-intestinais?

PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS (SANGUE)
Problemas na coagulação?

Uso de anticoagulantes?

Anemia falciforme?

Já tomou transfusão sanguínea?

Objeção religiosa a transfusão?

Outros problemas hematológicos?

PROBLEMAS AUDITIVOS E DE VISÃO
Perda auditiva / uso de aparelho?

Labirintite / tontura?

Descolamento de retina?

Glaucoma?

Perda da visão?

Usa lentes de contato?

Outros problemas auditivos e de visão?

PROBLEMAS ONCOLÓGICOS (CÂNCER)
Tem ou já teve câncer?

Faz ou já fez quimioterapia?

Faz ou já fez radioterapia?

Qual o tipo de câncer?

Outros problemas oncológicos?

PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS
Ansiedade ou/e depressão?

Uso regular de bebida alcoólica?

Uso de drogas nos últimos 30 dias?

Outros problemas psiquiátricos?

PROBLEMAS ODONTOLÓGICOS
Dente mole ou instável?

Prótese dentária?

Restauração instável ou recente?

Lente de contato dental?

Limitação na abertura da boca?

Outros problemas odontológicos?

PASSADO DE PROBLEMAS COM ANESTESIA?
Intubação difícil?

Reação adversa a anestesia?

Náuseas e vômitos pós-operatórios?

Hipertermia maligna na família?

Restrição a anestesia sobre a coluna?

Outros problemas com anestesia?

DIVERSOS
Está ou pode estar grávida?

Uso de corticóides no último ano?

Limitação da mobilidade do pescoço?

Faz uso de drogas ilícitas?

CONFIRMAÇÃO
Selecione quem preencheu o questionário

Grau de parentesco com o paciente (se aplicável)

Aceite

Confirmo que os dados fornecidos acima são verídicos.

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